家庭医生叫好不叫座 投资何时“遥遥有期”？
“家庭医生”的概念早在2010年就在国内被提出，为推进家庭医生签约服务的覆盖率，去年6月6日，国家卫计委等七部门联合制定了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（以下简称《意见》）；今年9月21日，北京市公布的《健康北京2030规划纲要》（以下简称《纲要》）中也对此提出了要求。虽然资本对家庭医生的关注不断增加，但相关政策还不明朗，很多资本仍处于观望中。
那么，家庭医生诊所的发展前景究竟如何？又存在哪些阻碍和风险？
【一】叫好易 叫座难
“目前，全球50多个国家和地区都已推行家庭医生制，推行家庭医生制服务才可从根本上满足居民的需求，提高患者依从性，增进人群的健康水平。”中国医药教育协会理事、社区580首席运营官杨宁告诉《经济》记者，家庭医生在中国叫团队式服务，是以全科医生为龙头，结合公卫的医生和护士形成的团队，而中国目前的全科医生数量约为16万人，相比200多万的专科医生差异巨大。
英国和美国家庭医生的比例大约是40%-50%，杨宁推断，中国家庭医生的供需处于严重失衡的状态，“中国至少应该拥有百万级的家庭医生团队”。
医疗格局转舵
实际上，国内在1983年之前就有类似家庭医生的存在，蓝卡健康集团董事长于浩波对《经济》记者说，比如农村有赤脚医生，虽然水平差一些，但也相当于全科医生；而一般在城市大企业都有厂医，厂医也相当于准家庭医生；之后国家进行了一些改革，出现了类似现在的一级、二级或三级医院。“当时的交通不便利，老百姓都就近在区医院或县医院就医，但现在交通这么发达，老百姓大多直接跑到三级医院看病了，而这就是我们现在遇到的问题。”
2009年以前，整个社区医疗都以门诊为主；2009年以后，国家推进基本公共卫生服务，投入了大量的人力、财力、物力，建立标准的社区卫生服务中心。杨宁告诉《经济》记者，国家的这些动作，都是在为分级诊疗做准备。
目前我国医疗资源不均匀，导致好的医生、设备、病患集中在三甲医院，造成专家治小病、慢病现象普遍，这也是分级诊疗需要解决的社会痛点。杨宁表示，为了解决医保入不敷出的现状，分级诊疗提出了首诊在基层、双向转诊、急慢分治、有序就医的方针。
据公开资料显示，2016年社区医疗的市场规模是4600亿元，预计到2020年，将增长至1万亿元。杨宁称，这1万亿元中，就包括家庭医生健康管理所带来的延伸业务。
可以预见，未来医疗的格局是基层医疗机构作为首诊的第一入口，长期用药的慢病、常见病、康复病人及妇幼保健等医疗行为将集中在基层医疗。对此，杨宁认为基层医疗是居民就医第一入口，家庭医生与居民的密切医疗关系，使其成为居民医疗服务的第一责任人。“而医改对社区医疗赋予的最大职能，就是要建立以家庭医生为主的服务体系，包括基本诊疗服务、基本公卫服务和健康管理服务。”
《意见》指出家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人。目标到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上；到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖；并且鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策，随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。
家庭医生诊所能在常见病方面发挥积极作用。深圳博德嘉联医生集团医疗有限公司创始人谢汝石对《经济》记者表示，实际上80%的常见病都可以由基层医院、家庭医生或全科医生解决，如果都在基层做了处理，那大医院看病难的问题就解决了。
“有一位美国的朋友和我说过，他们很多人一辈子都没去过医院，因为所有的问题都找家庭医生，他们之间已经成为了很熟悉的朋友，家庭医生能够解决其附近居民大多数的健康问题。”谢汝石对记者说。
其次，中国逐渐步入老龄化社会。广东省家庭医生协会常务副会长吴育雄对《经济》记者称，以后都是慢性病居多，比如高血压、糖尿病、痛风、老年痴呆等，这些都可以由家庭医生来治疗。
《纲要》中就提出创新医疗卫生服务供给模式。全面建立分级诊疗制度，完善医保、价格、财政和人事薪酬等政策，引导三级公立医院逐步减少普通门诊，重点发展危急重症、疑难病症诊疗。到2030年，基层诊疗人次占全市总诊疗人次比例不低于65%，家庭医生签约服务率达到60%，每万名常住人口全科医生数达到5人。
推广任重道远
推行家庭医生签约过程中存在的问题有很多，比如家庭医生服务如何与医保结合。《经济》杂志社健康产业研究院院长范成武告诉《经济》记者，中国很多家庭负担较重，从人均收入来看，家庭医生的推广任重而道远。
社会资本和商业保险的衔接还有点问题，清华大学医院管理研究院研究员曹健对《经济》记者表示，目前国内参保的人群比例很低，这属于消费者培育的问题。
另外，吴育雄认为，很多老百姓的健商（HQ）太低，有病了才去找医生，没有主动去管理健康的意识，而家庭医生要做的就是健康管理和预防。
谁不想有一位对全家健康状况比较了解、随时能进行咨询和问诊的医生呢？环球医疗的医疗信息化技术发展部经理李华明对《经济》记者称，有些地方政府会拿出一部分补助来促进家庭医生签约的完成，或者基层的社区医院医保的报销比例会比三甲医院高，这也是政策导向性的一种推动作用。“并且，有的地方为了培育家庭医生，会为基层医院预留一些三甲医院的转诊号，通过基层医生、家庭医生首诊和初步筛选后，将真正需要专家看的病人转过去，这充分利用了高端医疗资源，不会让一位专家看感冒、发烧等常见病或一些慢性病，不会浪费医疗资源。”
此外，中国人还没有跟家庭医生签约的消费习惯，人们真的生病还是去大医院的多。家庭是基层的入口，可以减少人们去三甲医院看病的频率，但易观旅游健康研究中心分析师张怡丹告诉《经济》记者，这个入口必须足够大，才能变成基层入口，“然而现在的家庭医生服务还没有强大到能成为医疗的入口，包括覆盖率或服务的素质等”。
“最主要的问题是在老百姓对家庭医生不信任的状态下，家庭医生的继续教育、工作质量等能不能满足老百姓的需求。”谢汝石表示，医疗是一个终身学习和终身教育的职业，覆盖率的前提还必须先看质量。
家庭医生始终叫好不叫座，除了老百姓的就医习惯暂时无法改变，我国的全科医生非常缺乏，尤其是有一定经验的高级全科医生，“签而不约”已成为普遍现象。
广州医谷执行总裁、中创产业研究院常务副院长、中国医疗产业联盟秘书长谢嘉生告诉《经济》记者，家庭医生需要全科医生，而基本上好的医生都愿意留在医院，“要培养全科的医生很难，需要比较长的周期”。
从某种意义上来说，我国从上世纪90年代末开始，医学教育就没有全科了，学生读到硕士、博士的时候基本上就变成了专科医生，谢汝石认为，我们的医学教育是有缺陷的，就算是全科的硕士也是由专科医生在带，在国外，成为专科医生之前首先需要做全科培训，因为病人找你的时候不一定知道找什么科的，需要医生帮他判断。
国内提出家庭医生签约服务本质上就是想要一个健康的守门人，在基层有一个全科医生，李华明认为，家庭医生不一定是某方向的专家，但是基本上所有科目都要了解一些，可以判断患者是否需要转诊，但现在主要的问题是三甲医院医疗资源都稀缺，基层有医疗资质的全科医生就更稀缺了。“如果一位医生跟成千上万人签约，那他根本没有时间来为某一位病人进行细致的诊疗，所以还是要提供一个平台，让更多的医生加入到家庭医生签约的队伍中。”除了加快培养基层的全科医生，还可以考虑让一些退休或不在职的医生来从事家庭签约的服务。
家庭医生签约服务还缺乏激励机制，在吴育雄看来，现在的卫生服务也好，乡镇卫生院也好，这些基础医疗服务都是体制内的，因为百姓和社区诊所的工作时间基本同步，所以社区医生和老百姓根本见不着面，这又如何提升家庭医生服务呢？
吴育雄认为，要真正做好家庭医生服务，社区医生就要牺牲很多，在老百姓休息时，社区医生能在诊所上班，这就需要相应的激励机制。“家庭医生服务要推广，如果不取消社区卫生服务中心收支两条线，就会制约我国基础医疗的发展，家庭医生的签约服务也发展不起来，这些不合理的制约基层发展的政策还需要做一些调整。”
对此，杨宁告诉记者，在2016年年底，已经出现了两个重大的变化，首先是家庭医生签约服务补贴陆续到位，很多城市扎扎实实地给医生发放了签约补贴费，没发下来的城市，也正在申请之中。“从市场了解到的情况看，预计半年之内，大部分城市的家庭医生补贴都会落地。”这对市场来说算是一个利好。
资本摇摆不定
国内资本对家庭医生的关注度很高，现在很多资本都在开诊所，包括连锁诊所、快捷诊所等，比如腾讯旗下的企鹅医生也开线下诊所了。
随着进入社区连锁诊所的企业逐渐增多，加上分级诊疗等政策的引导，资本对分级诊疗、家庭医生的关注及投入越来越高，杨宁表示，作为基层诊疗入口之一的社区连锁诊所因规模化、品牌化、标准化等标签备受推崇，以期成为野蛮生长的基层诊所的转型良方，受到市场竞逐。
杨宁告诉记者，自2017年1月以来，高端医疗、连锁诊所、全科诊所等不断涌现，其中包括房地产商转型医疗、上市公司收购医院、资本和企业携手共进。“医疗是一个巨大的市场，新的医改将会改变就医行为，而就医行为的变化会改变整个医疗健康的产业格局。”
医院取消药品加成、反腐、打击药品回扣等政策都有利于医院的医生开全科诊所或转向家庭医生，“但政府目前还没有真正把家庭医生诊所的商业氛围建立起来”，谢汝石表示，现在国家提倡医生自由执业，放开了个体诊所的审批门槛，但政府并没有规定诊所需要多少设备和面积，需要多少位医生和护士等。“这样一个诊所在一线城市最少的投入也要300万元到500万元，每年的维护费用也相当高昂。”
由于这些政策的不明朗，很多资本还在观望。
谢汝石告诉记者，在一些发达国家，要开一个家庭医生诊所，一名医生、一个诊台和一名护理即可，提供第三方检验、第三方消毒、第三方影像检查等服务，而国内如果开设服务基层的小诊所，其承担的社会费用和商业费用过于高昂，没有办法承受。“虽然国家在鼓励社会投资，但实际上商业门槛、社会门槛一点都不简单，成本一高，大家都想方设法赚钱，一旦把眼睛盯在盈利上，那这种医疗是做不好的。”
但并不是说家庭医生就没有盈利点了，相反，资本回报率还是很高的。
首先，从市场的规模、业务的痛点和国家的政策等因素来判断，杨宁认为，市场中有五大业务可以切入。
第一是信息化，国家对家庭医生进行考核和补贴，需要进行补贴经费管理，社区医院需要绩效管理，医生需要信息化工具，居民需要健康管理，这些需求，都对应着信息化领域的投资；第二是医疗设备，由于家庭医生未来的行医场所会逐渐延伸到居民小区和居民家中，因此这将带动小型快速检测设备市场的发展。同时，健康管理服务也将带动健康穿戴设备市场的发展；第三是药品，社区医院药品不足和药品配送到家的消费需求，会带动处方合法外流和药品服务市场的出现；第四是检验检查，分级诊疗推动初级诊断下沉，会激活社区医疗的体检和检验市场；第五则是医联体、医共体建设或PPP模式的科室共建。
除此之外，在张怡丹看来，家庭医生只是一个入口服务，不需要有太精湛的医疗水准，只是做一个类似于公益性质的服务，未来的商业机会可能在于年龄比较大或有慢性病的人群或家庭，这些人需要的医疗服务更多。“而对于健康人群或高净值人群来说，可能会需要一些健康的增值服务，类似海外医疗体检等高端体检服务。”
具体来看，家庭医生有几项收入，首先是医生签约的费用，按照英国的标准，家庭医生每签一人有100元，而一名医生可以签2000人，吴育雄告诉记者，除此之外，在我国中医、理疗、按摩、家庭康复、居家护理、养老、慢性病管理等都可以额外收费，这方面的收入会很高，“一名家庭医生在家庭诊所一年赚50万元-60万元应该是容易的事情”。
【二】市场风险何在？
《经济》记者采访的多位专家均认为，未来家庭医生一定会形成规模化的市场。但家庭医生的推进不是一蹴而就的，这个市场还需要很多磨练，在目前的市场环境下去做投资仍然存在很多风险。
价值链尚未形成
就目前市场情况来看，家庭医生诊所的相关政策指引正在加快落地。
2017年5月3日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定支持社会办医和健康旅游发展的措施，满足群众多层次多样化健康需求。这也是近年密集出台的关于鼓励社会资本办医诸项政策中，级别最高的一次。
会上鼓励社会力量举办全科诊所和独立设置的医学检验、康复护理等专业机构，促进有实力的社会办中医诊所、门诊部等跨省市连锁经营；吸引境外投资者合资合作兴办高水平医疗机构。
在中国医药教育协会理事、社区580首席运营官杨宁看来，国家给的政策是鼓励社会资本办医，但没有明确的支持条件，所以只闻春雷未沐春雨，而社会办医分为多种业态，主要集中在综合医院、专科医院和基层医疗三种。“基层医疗更需要明确盈利模式，现在以诊疗费为主体的盈利模式，在不远的将来可能因为第三方检验机构、药品经营的深度管控而受到很大影响。”
资本介入后的问题还有很多，首先，资本是以盈利为目的的。《经济》杂志社健康产业研究院院长范成武表示，如果在发达地区人们的意识和收入成正比的前提下发展家庭医生，市场需求会很大，但这些医生资源如何保证？在职医生收入非常高，稍微有点名气的西医月收入都在几十万元甚至上百万元，在职的医生如何兼顾家庭医生工作？
其次，目前单纯靠家庭医生服务本身盈利的压力还是比较大的，政府对家庭医生签约能够提供的服务还很有限。清华大学医院管理研究院研究员曹健认为，现在资本投入到家庭医生市场还是有些风险。
另外，广东省家庭医生协会常务副会长吴育雄还告诉记者，现在有很多资本在投资高端诊所或医生集团，这种高端诊所的投资量很大，但因为面对的是高端人群，受众不够，并且一般的高端人群在大医院也能得到很好的照顾，“其实真正在大医院看病难、看病贵的还是那些普通老百姓”。
同时，很多医疗运营团队并不了解家庭医生的本质，只是把它当成一个普通的市场环境来看，蓝卡健康集团董事长于浩波表示，这肯定是个错误的认识，“对于医疗卫生这个行业国家考虑的更主要的并不是挣了多少钱，而是老百姓的健康是否得到保障，综合费用是不是合理。”
深圳博德嘉联医生集团医疗有限公司创始人谢汝石也表示，中国真正能够懂得医疗规律的资本不多，很多资本都很盲目，没有办法建立或完成医生培养的链条，就没有办法找到好的医生到他的团队中去。
最后，医疗盈利价值链尚未形成，“目前中国的医疗服务价格被严重低估，如果靠检查和开药才能赚钱，就不是资本的目标”，谢汝石认为，更多的应该是医疗服务的收费，包括诊断、给病人制定治疗方案、做手术、去查房、去会诊等，这些基础性的服务市场上是看不到定价的，“还存在一个价值链形成的过程”。
杨宁认为，资本投入后，能否获得收益，与所投的企业是否能解决痛点有关。“比如家庭医生签约任务繁重，却没有一个合理的激励机制；分级诊疗需要上下级医疗机构的协同，协同机制和工具没有建立；家庭医生要做健康管理，缺乏有效的支付制度、管理体系和工具；医疗资源下沉，病患却无法获得需要的诊疗服务和药品。”这些问题都是风险点所在。
监管应针对个人
对于国内的家庭医生，于浩波表示，国家已经三令五申表示放开，但各个城市的主体还是社区卫生服务中心、乡镇卫生院等事业单位，基层在执行过程中并没有领悟国家的意图，所以推进速度还是很慢的。“我们现在又迫不及待地需要这个服务，所以中国借助互联网技术，或许会实现弯道超车。”
目前国内家庭医生还依附于社区医院或互联网平台，距离商业性质的家庭医生诊所的建立，易观旅游健康研究中心分析师张怡丹认为至少还需要3年至5年的时间，“目前只有孕期、儿童等类型的专科诊所发展比较快，人们对这方面的需求较大”。
对于未来家庭医生的监管方面，人们也有所担忧。对此，于浩波认为，医生都要完成行医资质的考核或培训，本身就应该对自己的行为负责，如果责任落实到个人身上，这件事是非常好办的，会有自我约束。
谢汝石也表示，我们现在的监管方式不针对个人是错误的，要建立医生管理规范或执政管理规范，一旦违规，所付出的代价是很大的，“而且监管个人比现在用很多条款监管机构要容易，比如某医院的医生出了诊疗事故，难道把该医院关了吗？”
张怡丹建议，要使医生的执业行为标准化，因为家庭医生涉及上门服务。“现在一些跟医疗相关的上门服务已经制定了标准，包括怎么检查这个人的资质，要不要检查患者历史病历等。”政府要牵头做这件事，法规里面要写到，有纠纷的时候法规才是最有效的维权手段。
医改推动了医疗产业链的变化，社区医疗成为医疗产品及服务领域的关注热点，杨宁表示，未来家庭医生服务将成为社区医疗新的工作重点，针对社区医院及家庭医生服务能力不足的痛点，以家庭医生签约管理及服务评估为核心，打造服务医院、区县及省市三级管理服务系统，同时吸引国内外知名药企、医疗设备及检验设备厂商、保险机构、连锁药店、网上药店、三甲医院及互联网医疗服务机构加入合作，通过整合各种医疗服务资源，打造医疗健康服务大生态圈。